Kiến nghị giải pháp ngăn ngừa trục lợi bảo hiểm sức khỏe

Để xác minh và đi đến kết luận có lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm sức khỏe hay không, doanh nghiệp bảo hiểm phải phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh, tuy nhiên, các cơ sở khám chữa bệnh không cung cấp hồ sơ bệnh án, đây là một trở ngại lớn đối với các doanh nghiệp bảo hiểm.

Kiến nghị giải pháp ngăn ngừa trục lợi bảo hiểm sức khỏe

Doanh nghiệp bảo hiểm chỉ có chức năng giám định thiệt hại để giải quyết bồi thường. Việc kết luận về quá trình điều trị, chi phí khám chữa bệnh và loại trừ những chi phí không hợp lý do lạm dung, hoặc trục lợi bảo hiểm sức khỏe chỉ có cán bộ giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN) mới có thẩm quyền. 

Đây là một trong những nội dung trong công văn được Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam đề nghị với Bộ Tài chính kiến nghị Chính phủ cho phép Hiệp hội hợp tác với BHXHVN, để thực hiện công tác giám định các hồ sơ có dấu hiệu lạm dụng, hoặc trục lợi bảo hiểm sức khỏe, chăm sóc y tế, ốm đau, tai nạn tử vong của các DN bảo hiểm.

Kiến nghị giải pháp ngăn ngừa trục lợi bảo hiểm sức khỏe

Tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe ngày một gia tăng

Hiện nay, tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe đang ngày một gia tăng. Nguyên nhân phổ biến là do các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định quá nhiều các xét nghiệm không cần thiết, liệt kê quá nhiều loại thuốc có tính chất tương đương nhau hoặc thực phẩm chức năng... làm gia tăng chi phí điều trị buộc DN bảo hiểm phải thanh toán.

Nhiều khách hàng làm giả giấy tờ bệnh viện, hoặc cung cấp cho DN bảo hiểm các chứng từ bệnh viện thật nhưng nội dung lại bất thường, không phù hợp với các quy chuẩn về khám và điều trị bệnh khá phổ biến. 

Để xác minh và đi đến kết luận có lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm sức khỏe hay không, DN bảo hiểm phải phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh, tuy nhiên, các cơ sở khám chữa bệnh không cung cấp hồ sơ bệnh án, đây là một trở ngại lớn đối với các DN bảo hiểm.

Theo luật kinh doanh bảo hiểm, DN bảo hiểm chỉ có chức năng giám định nguyên nhân và mức độ thiệt hại để giải quyết bồi thường. Luật cũng quy định, phải giải quyết thanh toán tiền bồi thường trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khiến nhiều DN phải chấp nhận thanh toán bồi thường cho cả trường hợp có nghi vấn về lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm, bởi không có đủ khả năng và quyền hạn để thực hiện xác minh giám định. Chính vì vậy, nhiều DN phải ngừng cung cấp sản phẩm này. - Đại diện một DN bảo hiểm lớn chia sẻ.

Đại diện Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho biết: Việc xác minh, giám định, kết luận về quá trình điều trị, chi phí khám chữa bệnh và loại trừ những chi phí không hợp lý do lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm chỉ có cán bộ giám định của bảo hiểm y tế thuộc BHXHVN mới có thầm quyền.

Hiệp Hội đang đề xuất lựa chọn giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội Việt Nam như một tổ chức giám định độc lập để giám định những hồ sơ nghi vấn lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm. Kết luận của giám định bảo hiểm y tế BHXHVN có uy tín và có giá trị với cả cơ sở khám chữa bệnh cũng như khách hàng. Nếu các giám định bảo hiểm y tế thực hiện giám định các hồ sơ mà DN bảo hiểm nghi vấn, sẽ giải quyết, tháo gỡ được nhiều tồn tại, vướng mắc hiện nay, vị đại diện này chia sẻ.

Hiện, hệ thống giám định viên bảo hiểm y tế của BHXHVN có hơn 2.600 người phủ khắp hơn 2.000 cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước, mỗi năm giám định trên 140 triệu bộ hồ sơ thanh toán chế độ bảo hiểm y tế.